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La cosa da chiarire subito è che 14–35 mg NE di vitamina B3 servono soprattutto a coprire il fabbisogno, non a replicare gli effetti farmacologici della niacina usata per il colesterolo, che negli studi arriva spesso a 1.000–3.000 mg al giorno. Per una persona con dieta adeguata, assumere più niacina non aumenta in modo misurabile l’energia: il metabolismo energetico richiede NAD e NADP, ma questi coenzimi non diventano un collo di bottiglia se non c’è carenza. Ha senso considerarla quando l’apporto alimentare è basso, in diete molto restrittive, alcolismo, malassorbimento, alcune terapie o condizioni che aumentano il rischio di pellagra. Ha senso anche in contesti clinici specifici, come dislipidemia o prevenzione di tumori cutanei non melanoma, ma lì si parla di dosi alte, forme precise e monitoraggio medico. Non ha senso usarla autonomamente per “migliorare il profilo lipidico” se si assumono già statine: due grandi trial moderni, AIM-HIGH con 3.414 pazienti e HPS2-THRIVE con 25.673, non hanno mostrato riduzione degli eventi cardiovascolari aggiungendo niacina alla terapia standard. Il flush cutaneo non è un dettaglio: sopra 500 mg diventa comune e può limitare l’aderenza.
La vitamina B3 è il precursore di NAD+ e NADP+, coenzimi centrali nelle reazioni redox della glicolisi, ciclo di Krebs, beta-ossidazione e catena respiratoria mitocondriale. La niacina alimentare, la nicotinamide e il triptofano convergono in vie di salvataggio e sintesi de novo che mantengono il pool cellulare di NAD. Questo spiega perché una carenza causa dermatite, diarrea e sintomi neurologici, ma non dimostra che dosi extra migliorino energia o performance in persone replete. A dosi farmacologiche, l’acido nicotinico attiva il recettore HCA2, noto anche come GPR109A, su adipociti e cellule immunitarie: riduce temporaneamente la lipolisi e il flusso di acidi grassi al fegato, abbassando la produzione di VLDL e quindi trigliceridi e LDL. Parte dell’aumento di HDL deriva da minore catabolismo dell’apolipoproteina A-I. Il flush dipende dallo stesso recettore HCA2 nelle cellule di Langerhans e nei macrofagi cutanei, con rilascio di prostaglandine D2 ed E2. La nicotinamide non attiva HCA2 in modo rilevante, quindi non dà lo stesso effetto lipidico.
Classificazione basata sulla qualità e quantità degli studi disponibili.
Miglioramento di HDL e trigliceridi
ForteL’effetto lipidico è reale, ma richiede dosi da farmaco. Nello studio ADMIT, Elam e colleghi hanno valutato niacina cristallina fino a 3.000 mg al giorno in persone con arteriopatia periferica, inclusi 125 pazienti con diabete. Nel sottogruppo diabetico, HDL aumentò di circa il 29%, trigliceridi scesero di circa il 23% e LDL di circa l’8%. Questo non giustifica l’uso autonomo: glicemia, uricemia e fegato vanno controllati.
Riduzione della lipoproteina(a)
ForteLa niacina è uno dei pochi composti orali che riduce in modo consistente la lipoproteina(a), ma non è dimostrato che questo si traduca da solo in meno infarti. In ARBITER 6-HALTS, 363 pazienti in terapia con statina ricevettero niacina a rilascio prolungato, titolata fino a circa 2.000 mg al giorno, oppure ezetimibe. La niacina aumentò HDL e ridusse Lp(a) di circa il 17%, con miglioramento dello spessore carotideo, ma lo studio era piccolo per eventi clinici.
Prevenzione di tumori cutanei non melanoma in soggetti ad alto rischio
ModerataQui la forma studiata è nicotinamide, non acido nicotinico. Nel trial di Chen pubblicato sul New England Journal of Medicine, 386 adulti con almeno due tumori cutanei non melanoma nei 5 anni precedenti ricevettero nicotinamide 500 mg due volte al giorno per 12 mesi. I nuovi tumori cutanei non melanoma furono ridotti del 23% rispetto al placebo durante il trattamento. Il beneficio non era più evidente 6 mesi dopo la sospensione.
Riduzione del fosforo in emodialisi
LimitataLa nicotinamide riduce l’assorbimento intestinale di fosfato inibendo il trasportatore sodio-fosfato NaPi-IIb, ma i dati sono piccoli e l’uso è specialistico. Cheng e colleghi hanno randomizzato 65 pazienti in emodialisi a niacinamide 500–1.500 mg al giorno o placebo per 8 settimane. Il fosforo sierico diminuì in modo significativo, ma comparvero disturbi gastrointestinali e riduzione delle piastrine. Non è una strategia da provare senza nefrologo.
Aumento del NAD in miopatie mitocondriali selezionate
LimitataIl razionale biologico è forte, ma le prove cliniche sono ancora troppo ristrette. Pirinen e colleghi hanno studiato adulti con miopatia mitocondriale a esordio adulto trattati con niacina, con dosi progressivamente aumentate fino a 750–1.000 mg al giorno. Il NAD ematico e muscolare aumentò e alcuni parametri di forza e composizione corporea migliorarono. Lo studio era piccolo, non pensato per persone sane e non dimostra un effetto antifatica generale.
Riduzione degli eventi cardiovascolari
MistaGli studi storici pre-statine suggerivano un beneficio, ma i trial moderni lo hanno smentito nel contesto attuale. Nel follow-up del Coronary Drug Project, uomini con precedente infarto trattati con niacina 3 g al giorno mostrarono minore mortalità a 15 anni. Tuttavia AIM-HIGH, con 3.414 pazienti su statina, e HPS2-THRIVE, con 25.673 pazienti, non trovarono riduzione significativa di infarto, ictus o morte cardiovascolare aggiungendo niacina ad alte dosi.
Legenda livelli di evidenza
Per coprire il fabbisogno, le etichette sensate stanno intorno a 14 mg NE per donne adulte e 16 mg NE per uomini adulti; 35 mg al giorno è il limite superiore statunitense per evitare flush da acido nicotinico, non una soglia di efficacia lipidica. Negli studi sui lipidi si usano 1.000–3.000 mg al giorno di acido nicotinico, spesso iniziando da 500 mg la sera e titolando. Nel trial cutaneo ONTRAC è stata usata nicotinamide 500 mg due volte al giorno, che non dà flush ma non abbassa i lipidi come la niacina. Per pellagra o carenza clinica si usano dosi terapeutiche, spesso 300 mg al giorno di nicotinamide in dosi divise, sotto controllo medico. In etichetta controlla se la forma è acido nicotinico, nicotinamide o inositol hexanicotinate: quest’ultima è venduta come no-flush, ma ha effetti lipidici meno affidabili. Verifica anche se il dosaggio è espresso in mg o in mg NE.
Il problema più comune dell’acido nicotinico è il flushing: calore, rossore e prurito possono comparire già a 30–50 mg in persone sensibili e diventano frequenti con 500 mg o più. A 1–3 g al giorno aumentano i rischi di epatotossicità, iperglicemia, iperuricemia e disturbi gastrointestinali; le formulazioni a rilascio prolungato richiedono controllo di ALT e AST. Con statine come simvastatina, atorvastatina o rosuvastatina aumenta il rischio di miopatia, soprattutto ad alte dosi. Con insulina, sulfoniluree o GLP-1 agonisti va monitorata la glicemia perché la niacina può peggiorare il controllo glicemico. Con allopurinolo o probenecid può interferire con la gestione della gotta aumentando l’acido urico. Alcol, isoniazide, metotrexato e altri farmaci epatotossici aumentano la cautela. Evitare dosi farmacologiche in malattia epatica attiva, ulcera peptica, gotta non controllata, gravidanza e allattamento salvo prescrizione.
Ingredienti che si combinano bene in uno stack.
Studi selezionati a supporto del profilo informativo.
Schandelmaier S, Briel M, Saccilotto R, Olu KK, Arpagaus A, Hemkens LG, Nordmann AJ (2017). Niacin for primary and secondary prevention of cardiovascular events. The Cochrane database of systematic reviews
Meta-analisiRevisione di 23 studi randomizzati su 39.195 adulti con o a rischio di malattia cardiovascolare: la niacina, da sola o aggiunta a terapia con statine, non ha ridotto mortalità, infarti o ictus. Ha invece aumentato le interruzioni del trattamento dovute a effetti collaterali.
Visualizza su PubMedGale EA, Bingley PJ, Emmett CL, Collier T, European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT) Group (2004). European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT): a randomised controlled trial of intervention before the onset of type 1 diabetes. Lancet (London, England)
RCTStudio randomizzato in doppio cieco su 552 parenti di primo grado con autoanticorpi ICA e tolleranza al glucosio non diabetica. Nicotinamide a rilascio modificato per 5 anni non ha ritardato né prevenuto il diabete di tipo 1 rispetto al placebo, senza differenze negli eventi avversi gravi.
Visualizza su PubMedLavigne PM, Karas RH (2013). The current state of niacin in cardiovascular disease prevention: a systematic review and meta-regression. Journal of the American College of Cardiology
Meta-analisiRevisione sistematica e meta-regressione di 11 studi clinici, comprendenti 9.959 soggetti, hanno valutato la niacina da sola o con altre terapie ipolipemizzanti. L’uso era associato a minori eventi cardiovascolari complessivi e coronarici maggiori, ma non a riduzione dell’ictus; l’effetto non dipendeva dalle differenze di HDL.
Visualizza su PubMedD'Andrea E, Hey SP, Ramirez CL, Kesselheim AS (2019). Assessment of the Role of Niacin in Managing Cardiovascular Disease Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA network open
Meta-analisiRevisione sistematica di 119 studi, con meta-analisi su 17 trial e 35.760 pazienti con storia cardiovascolare o dislipidemia. Le evidenze cumulative non hanno mostrato associazione preventiva della niacina negli esiti cardiovascolari in prevenzione secondaria. Alcuni benefici della monoterapia senza statine derivavano soprattutto da studi datati.
Visualizza su PubMedChen AC, Martin AJ, Choy B, Fernández-Peñas P, Dalziell RA, McKenzie CA, Scolyer RA, Dhillon HM, Vardy JL, Kricker A, St George G, Chinniah N, Halliday GM, Damian DL (2015). A Phase 3 Randomized Trial of Nicotinamide for Skin-Cancer Chemoprevention. The New England journal of medicine
RCTTrial di fase 3, randomizzato e controllato, su 386 pazienti ad alto rischio con precedenti tumori cutanei non melanoma. Nicotinamide orale 500 mg due volte al giorno per 12 mesi ha ridotto nuovi tumori cutanei non melanoma e cheratosi attiniche rispetto al placebo, senza differenze rilevanti negli eventi avversi.
Visualizza su PubMedHPS2-THRIVE Collaborative Group, Landray MJ, Haynes R, Hopewell JC, Parish S, Aung T, Tomson J, Wallendszus K, Craig M, Jiang L, Collins R, Armitage J (2014). Effects of extended-release niacin with laropiprant in high-risk patients. The New England journal of medicine
RCTIn 25.673 adulti con malattia vascolare già trattati con terapia a base di statine, niacina a rilascio prolungato più laropiprant ha modificato LDL e HDL ma non ha ridotto significativamente gli eventi vascolari maggiori. Il trattamento ha aumentato disturbi del controllo glicemico, nuove diagnosi di diabete e altri eventi avversi gravi.
Visualizza su PubMedGoldie C, Taylor AJ, Nguyen P, McCoy C, Zhao XQ, Preiss D (2016). Niacin therapy and the risk of new-onset diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. Heart (British Cardiac Society)
Meta-analisiMeta-analisi di 11 trial randomizzati su 26.340 partecipanti non diabetici: durante 3,6 anni medi, la niacina è stata associata a maggiore rischio di diabete di nuova insorgenza rispetto al controllo (RR 1,34). L’associazione era coerente indipendentemente da statine di fondo o laropiprant.
Visualizza su PubMedTaylor AJ, Sullenberger LE, Lee HJ, Lee JK, Grace KA (2004). Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol (ARBITER) 2: a double-blind, placebo-controlled study of extended-release niacin on atherosclerosis progression in secondary prevention patients treated with statins. Circulation
RCTStudio randomizzato in doppio cieco su 167 pazienti con coronaropatia, HDL-C basso e terapia statinica: niacina a rilascio prolungato 1000 mg/die ha aumentato l’HDL-C del 21%. Dopo 12 mesi la CIMT progrediva nel placebo ma non nel gruppo niacina; gli eventi cardiovascolari erano numericamente inferiori.
Visualizza su PubMedKeene D, Price C, Shun-Shin MJ, Francis DP (2014). Effect on cardiovascular risk of high density lipoprotein targeted drug treatments niacin, fibrates, and CETP inhibitors: meta-analysis of randomised controlled trials including 117,411 patients. BMJ (Clinical research ed.)
Meta-analisiMeta-analisi di 39 trial randomizzati con 117.411 pazienti su niacina, fibrati e inibitori CETP, tutti capaci di aumentare l’HDL-C. Nessun trattamento ha ridotto significativamente mortalità totale, mortalità coronarica o ictus; nei pazienti trattati con statine non si osservava riduzione di infarto miocardico o altri eventi.
Visualizza su PubMedAIM-HIGH Investigators, Boden WE, Probstfield JL, Anderson T, Chaitman BR, Desvignes-Nickens P, Koprowicz K, McBride R, Teo K, Weintraub W (2011). Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. The New England journal of medicine
RCTIn 3414 pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica trattati intensivamente con simvastatina, l’aggiunta di niacina a rilascio prolungato ha migliorato HDL, trigliceridi e LDL. Tuttavia, dopo follow-up medio di 3 anni, l’endpoint cardiovascolare composito non differiva dal placebo, e lo studio fu interrotto per inefficacia.
Visualizza su PubMedBrown BG, Zhao XQ, Chait A, Fisher LD, Cheung MC, Morse JS, Dowdy AA, Marino EK, Bolson EL, Alaupovic P, Frohlich J, Albers JJ (2001). Simvastatin and niacin, antioxidant vitamins, or the combination for the prevention of coronary disease. The New England journal of medicine
RCTTrial in doppio cieco di 3 anni su 160 pazienti con coronaropatia e HDL basso: simvastatina più niacina ha ridotto LDL, aumentato HDL e prodotto regressione angiografica della stenosi, con meno eventi clinici rispetto al placebo. Le vitamine antiossidanti non hanno mostrato beneficio e attenuavano l’aumento di HDL2.
Visualizza su PubMedTaylor AJ, Villines TC, Stanek EJ, Devine PJ, Griffen L, Miller M, Weissman NJ, Turco M (2009). Extended-release niacin or ezetimibe and carotid intima-media thickness. The New England journal of medicine
RCTIn pazienti con coronaropatia o rischio equivalente già in terapia statinica, niacina a rilascio prolungato è stata confrontata con ezetimibe per 14 mesi. La niacina ha aumentato l’HDL-C e ridotto significativamente lo spessore intima-media carotideo, risultando superiore a ezetimibe; gli eventi cardiovascolari maggiori erano meno frequenti.
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